Contrattura capsulare

La contrattura capsulare è la complicazione più frequente della mastoplastica additiva con utilizzo di protesi mammarie in silicone.

Si tratta di una formazione fibrosa che costringe la protesi o le protesi creando una serie di problematiche che analizzeremo a seguire e che possono richiedere un reintervento di revisione della mastoplastica e la sostituzione delle protesi.

In pratica accade che dopo l'impianto protesico la paziente noti qualcosa di anomalo a carico in genere di una sola mammella ma talvolta a carico di entrambe le mammelle, tipo un indurimento anomalo, una asimmetria di forma delle mammelle, una dolenzia presente maggiormente a livello di una mammella rispetto all'altra, la comparsa di piegoline sotto la superficie cutanea di una o di entrambe le mammelle, la percezione di ondulazioni accarezzando la superficie delle mammelle.

La contrattura capsulare periprotesica può avvenire in tempi diversi, da poche settimane dopo l'impianto, a mesi o anni ( più difficilmente ) dopo l'intervento e può essere di vario grado.
Le ragioni che sottendono alla formazione di certi livelli di contrattura capsulare periprotesica non sono del tutto note anche se il processo di formazione della capsula periprotesica segue in linea di massima le regole fisiologiche della cicatrizzazione delle ferite.

In pratica come tutti sanno, a una ferita, che sia di origine traumatica anziché di origine chirurgica, segue una guarigione nel soggetto sano che comporta una cicatrice. Comunemente siamo portati ad attribuire al concetto di cicatrice quello di un cordoncino più o meno lineare esito appunto della guarigione di un taglio. In realtà la cicatrice può interessare anche una superficie estesa e piana oppure una superficie grossomodo curva come è quella della protesi mammaria.
Dobbiamo pensare infatti al caso comune di una superficie ustionata ( ustione profonda di terzo grado ) della dimensione piana di qualche centimetro quadrato, come guarirebbe spontaneamente ( senza intervento chirurgico ). Guarirebbe con esito cicatriziale - piano - coprente l'area ustionata. La cicatrice piana in sostituzione della cute lesa ( e questo penso possa rientrare nell'esperienza quantomeno indiretta di ciascuno di noi o comunque di un immaginario abbastanza plausibile ) potrà essere di buona qualità ( morbida, relativamente sottile, elastica ) o all'opposto, dura e spessa. Quest'ultima possibilità comporta la definizione della cicatrice in ipertrofica o in cheloidea. La differenza tra una cicatrice ipertrofica e la cicatrice cheloidea è che quest'ultima nella sua evoluzione ipertrofica supera, esorbita i limiti di lesione originaria, quasi avesse proprietà di crescita tumorali. Tutti sappiamo che una cicatrice può andare incontro a fenomeni di retrazione, per cui ad esempio se si trova in sede articolare ( di un braccio o di un dito ad esempio ) può comportare la flessione patologica dell'articolazione limitandone la funzione.

La capsula periprotesica non è altro che una cicatrice che si forma sulla superficie cruenta ( quella creata dal chirurgo nel confezionamento della tasca protesica ), non è altro che la guarigione di una ferita sui generis che, a differenza delle ferite esterne provocate da un taglio, è interna e ha la forma della protesi all'alloggiamento della quale è destinata. Come è vero che una cicatrice, che di per sé è un processo fisiologico di guarigione, può evolversi in direzione patologica ( ipertrofica o cheloidea ) ed andare incontro anche a contrattura o retrazione, come abbiamo già affermato, così la capsula periprotesica può andare incontro a contrattura.

Le ragioni in base alle quali una cicatrice può essere bella o meno bella e nello stesso soggetto diversa nelle varie parti del corpo sono state oggetto di tanta ricerca e lo sono tutt'ora come dire che in parte è ancora un mistero.
Molte cose abbiamo appreso dalla ricerca e cioè che ci sono caratteristiche razziali che predispongono alla cicatrizzazione patologica ( la razza negra in particolare e in genere la carnagione scura ), che ci sono aree del corpo più predisposte come l'area presternale ( sempre di cattiva qualità estetica sono gli esiti di cardiochirurgia con accesso presternale ) e che nello stesso soggetto se una generica assunzione di buona cicatrizzazione avvenuta in una certa sede può costituire elemento per un prognostico favorevole non può escludere una cicatrizzazione ipertrofica in altra sede. In parte possiamo dire che la cicatrizzazione patologica dipenda da caratteristiche genetiche non intercettabili e in parte dalla reattività dell'organismo a determinati stress che possono essere costituiti sia dalla presenza di un bio materiale che dalla particolare tensione di una sutura.

Tornando al problema della contrattura capsulare periprotesica il dato essenziale sembra essere la trasformazione dei fibroblasti ( che sono i mattoni utilizzati dal sistema fisiologico di riparazione di una ferita ) in mioblasti ( cellule grosso modo simili a elementi muscolari costituiti da due proteine l'actina e la miosina che hanno la proprietà di scivolare l'una sull'altra generando il fenomeno dell'accorciamento ). Dal punto di vista naturale, fisiologico, finalistico, se vogliamo, il senso è assolutamente straordinario, in quanto la contrazione comporta riduzione dell'area di lesione e quindi un vantaggio per il soggetto leso, ma nel nostro caso comporta anche la costrizione della protesi in uno spazio più ristretto e quindi aumento di pressione che si traduce in indurimento, dolore e raggrinzamento della superficie protesica.
Gli studi rivolti a comprendere meglio il fenomeno della contrattura capsulare periprotesica per poterne ricavare dei rimedi ci hanno fatto comprendere delle cose fondamentali.
Nella patogenesi della contrattura capsulare periprotesica hanno importanza:
il tipo di tasca protesica ( la tasca retro pettorale comporta una minor incidenza di contrattura capsulare ), il tipo di protesi ( quelle in poliuretano sembra non producano contrattura capsulare, e di quelle in silicone, minor responsabilità nei confronti della contrattura sembrano essere state quelle riempite con soluzione fisiologica, peraltro oggi cadute in assoluto disuso per altre ragioni e tra quelle riempite/strutturate in silicone, quelle con silicone ad elevato coefficiente di coesività e a superficie testurizzata ).

La minor incidenza di contrattura capsulare periprotesica a seguito di un impianto retro muscolare ( che sembra essere un dato di fatto condiviso ) si è ipotizzato possa dipendere dalla relativa separazione del corpo ghiandolare attraverso il piano muscolare, con la superficie protesica in modo che eventuali contaminazioni batteriche attraverso il capezzolo e per questa via attraverso i dotti galattofori, avrebbero meno possibilità di innescare uno stato infiammatorio locale responsabile della contrattura sulla base di una infezione subclinica. Ci sono dati infatti che dimostrano la remissione, almeno in certi casi della contrattura a fronte di una antibioticoterapia a largo spettro e protratta.
Altra ipotesi individua la maggior "fortuna" della sede retro muscolare nel continuo massaggio fisiologico che la contrazione del muscolo esercita sulle protesi. Il significato della minor incidenza della contrattura capsulare periprotesica a fronte di impianti di protesi in poliuretano e se rivestite in silicone, a superficie testurizzata, sembrerebbe spiegabile con l'aumento notevole di superficie protesica indotto dalla struttura del poliuretano e dalla testurizzazione, in grado di contenere bene il coefficiente di retrazione della capsula periprotesica. Per quanto riguarda il tipo di silicone ad elevata coesività, il dato significativo è che più il silicone è verso lo stato fluido, più genera reattività nei tessuti circostanti.

Gradi di contrattura capsulare periprotesica

Secondo Baker possiamo distinguere quattro gradi ( ma se voliamo considerare situazioni intermedie basandoci sull'idurimento conseguente alla contrattura, sul grado di deformazione delle mammelle colpite dalla contrattura e sul fastidio/dolore avvertiti dalle pazienti, direi che ci sono una infinitá di variabili cliniche ), il primo grado sarebbe quello fisiologico, cioè la normale formazione di una capsula come risposta fisiologica al trauma chirurgico, volta alla guarigione della ferita interna ( la tasca protesica ) confezionata dal chirurgo. Nel secondo grado la capsula sarebbe percepibile dal chirurgo sebbene asintomatica, nel terzo grado comporterebbe dolore e quindi sarebbe avvertita anche dalla paziente e nel quarto grado comporterebbe sensibili dismorfie mammarie ( asimmetrie, seno a palla ecc. ).

Contrattura capsulare periprotesica profilassi: come abbiamo accennato il comportamento consigliato è nel confezionamento delle tasche protesiche retromuscolari e nell'utilizzo di protesi o superficie testurizzata o in poliuretano, protesi che personalmente sconsiglio per i motivi che esprimerò a seguire ). Altra strategia è quella di usare un farmaco l'accoleit prodotto per il rilassamento muscolare dei bronchi per soggetti asmatici. Questo utilizzo sarebbe off labol e quindi sotto la diretta responsabilità del chirurgo prescrittore .

Contrattura capsulare periprotesica rimedi

In fase iniziale ( importante quindi che il paziente al primo segno di contrattura si rivolga al proprio chirurgo ) molto utile è uno o più cicli di terapia corticosteroidea. Il cortisone ha notevoli proprietà antifibroplasiche e se utilizzato secondo le linee guida ( somministrazione a scalare ) costituisce il miglior strumento per contrastare l'evolversi di una contrattura capsulare.
A seconda dell'esperienza del chirurgo può risultare molto utile anche la rottura a cielo chiuso ( con una adeguata compressione manuale esterna ) della capsula neo formata così da consentire alla protesi di riguadagnare il suo giusto spazio e in tal modo di ottenere la riduzione dell'indurimento ( derivato dalla costrizione del volume protesico in uno spazio ridotto ) ed eventualmente del wrinkling dovuto al raggrinzamento della superficie protesica costretta in uno spazio ridotto.
Il trattamento manuale descritto (squising ) è opportuno sia accompagnato o addirittura preceduto da un ciclo di terapia corticosteroidea.
Nei casi che non rispondono alle strategie descritte è necessario reintervenire per praticare la lisi del tessuto cicatriziale ( capsulotomia ) ed è buona regola provvedere contestualmente alla sostituzione della protesi.

Contrattura capsulare periprotesica sintomi.

Generalmente la paziente colpita da questa problematica si rivolge al suo chirurgo in quanto avverte un indurimento del seno, oppure il classico wrinkling, oppure dolenzia, o mutamento della forma del seno. In conclusione personalmente per "rispondere" al problema che spero di aver descritto in modo abbastanza esaustivo, della contrattura capsulare a seguito di mastoplastica additiva, mi comporto nel seguente modo: tasca sempre retro pettorale ( dual plane ), utilizzo di protesi rotonde a superficie liscia. Dulcis in fundo, come mai in apparente contraddizione rispetto a quanto affermato in merito alla maggior responsabilità della superficie liscia nei confronti della patogenesi della contrattura capsulare periprotesica? Premesso che le protesi in poliuretano ( l'altra opzione di difesa contro la contrattura, presentano problemi in caso di necessità di espianto in quanto si aggrappano particolarmente ai tessuti circostanti e quindi ne sconsiglio l'utilizzo ), allo stato attuale delle conoscenze sconsiglio anche le protesi a superficie testurizzarta in quanto emersa recentemente la loro responsabilità nella patogenesi del linfoma anaplastico a grandi cellule ( ALCL) che non sembra mai comparso in costanza di impianto protesi a superficie liscia. Il linfoma anaplastico a grandi cellule ha un'incidenza molto bassa tuttavia la sua comparsa Impone dei trattamenti ( espianto protesi, chemioterapia ecc. ) non proprio simpatici, quindi, sempre con l'assoluto consenso delle pazienti ( dopo aver loro ben spiegato i pro e i contra di un tipo di protesi rispetto all'altro ) consiglio la superficie liscia.
. Penso infatti che sia preferibile un modesto rischio in più di contrattura capsulare periprotesica rispetto al rischio anche se basso di linfoma anaplastico a grandi cellule. A questo punto per concludere rispondo all'ultima prevedibile domanda: perché consiglio protesi tonde? Perché le protesi anatomiche non esistono a superficie liscia ma solo a superficie testurizzata proprio per limitare il rischio di rotazione.


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Dr. Dauro Reale
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